Ticket sanitari e agevolazioni sociali: il Fattore famiglia piemontese supera il vaglio della Corte costituzionale

Monica Bergo¹

(Abstract)

L’esame della sentenza della Corte costituzionale n. 91 del 2020 sul Fattore famiglia piemontese introduce all’analisi delle misure statali e regionali di compartecipazione alla spesa sanitaria e delle agevolazioni per l’eccesso ai servizi sociali, con un focus sullo stato di salute del nostro sistema “integrato” di welfare familiare, dove per integrato si intende la compresenza sul territorio nazionale di norme statali e regionali.

 

1. Premessa.

La Corte costituzionale con la sentenza n. 91 del 2020 ha offerto una interpretazione costituzionalmente orientata di una norma della legge regionale n. 16 del 2019 così salvando il c.d. “Fattore famiglia” piemontese, strumento di welfare regionale finalizzato a valorizzare il ruolo della famiglia nella società, a sostegno e integrazione delle misure attualmente presenti a livello nazionale.

Il punctum dolens della vicenda ruota intorno a due problematiche principali, che costituiscono anche le ipotesi di verifica della presente trattazione: la compatibilità a Costituzione di misure regionali di compartecipazione alla spesa sanitaria; la compatibilità a Costituzione di agevolazioni regionali per l’accesso alle prestazioni sociali.

L’esame della sentenza in commento introduce anche a qualche riflessione sul più ampio problema relativo alla valutazione di idoneità delle misure statali attualmente in vigore in tema di compartecipazione alla spesa socio-sanitaria e di agevolazione per l’accesso alle prestazioni sociali a garantire l’eguaglianza nell’accesso ai diritti. A tale scopo è di ausilio la giurisprudenza costituzionale sui rapporti Stato-Regioni in materia di ticket sanitari e politiche di welfare familiare.

Questo saggio si propone di verificare i menzionati quesiti, principiando dall’analisi del caso che ha dato origine alla sentenza in commento.

 

2. Alcuni cenni ricostruttivi della sentenza n. 91 del 2020.

Con il ricorso n. 69 del 2019, lo Stato ha impugnato due norme della Legge regionale Piemonte 9 aprile 2019, n. 16: la prima è l’art. 3, comma 1, lett. a), che, elencando gli ambiti di applicazione del Fattore famiglia, individua le “prestazioni sociali e sanitarie, comprese le compartecipazioni alla spesa”²; la seconda è l’art. 4, che affida alla Giunta regionale la determinazione dei criteri e delle modalità attuative del fattore famiglia, anche provvedendo alla definizione di specifiche agevolazioni integrative di quelle previste dalla normativa statale³.

Con riferimento alla prima censura, la Corte procede preliminarmente alla ricostruzione dell’intricato ordito normativo che caratterizza il sistema statale di compartecipazioni alla spesa sanitaria⁴, fissato originariamente dall’art. 8 della legge 24 dicembre 1993, n. 537⁵.

La disciplina statale del ticket sanitario, infatti, con un incedere a dir poco schizofrenico, è stata introdotta e poi soppressa per ben quattro volte⁶.

Da un punto di vista generale, al ticket ordinario per le prestazioni di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero è stato affiancato un ticket aggiuntivo di 10 euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (ai sensi dell’art. 1, comma 796, lett. p), l. 296/2006).

Su questo ulteriore ticket, c.d. super-ticket, è stato introdotto un margine di discrezionalità per le Regioni, che sono libere di applicarlo o di adottare due tipi di misure alternative, a condizione che venga comunque garantita l’equivalenza tra il gettito da esse derivante e quello conseguente all’applicazione del criterio dettato dalla norma statale. Ai sensi della lett. p-bis) del medesimo comma 796, introdotta dall’art. 6-quater, d.l. 28 dicembre 2006, n. 300, le Regioni, infatti, possono alternativamente:

• introdurre misure di partecipazione, previa verifica di equivalenza, sotto il profilo dell’equilibrio economico-finanziario e dell’appropriatezza, da parte del «Tavolo tecnico», oppure
• procedere alla stipula di un accordo con il Ministero della salute e il Ministero dell’economia e delle finanze per l’adozione di ulteriori misure alternative.

Nello specifico, la Regione Piemonte ha deciso di avvalersi della facoltà di adottare misure alternative al ticket fisso di 10 € (ma con effetto finanziario equivalente al gettito previsto dall’applicazione della quota fissa sulla ricetta), prevedendo per i cittadini non esenti di incrementare il ticket ordinario con una quota aggiuntiva, modulata in ragione del valore della ricetta (cfr. Delibera di Giunta della Regione Piemonte n. 11-2490 del 29 luglio 2011).

Secondo il ricorrente, la disciplina dei ticket – in quanto finalizzata a reperire risorse necessarie alla spesa sanitaria – rientra al contempo nella competenza esclusiva dello Stato di determinazione dei Lea (ai sensi dell’art. 117, secondo comma, lett. m), Cost.) e nella competenza statale di fissare principi fondamentali di coordinamento della finanza pubblica (materia concorrente, ex art. 117, terzo comma, Cost.).

In effetti la giurisprudenza costituzionale è concorde nel ritenere che la disciplina della compartecipazione alla spesa sanitaria «non costituisce solo un principio di coordinamento della finanza pubblica diretto al contenimento della spesa sanitaria, ma incide anche sulla quantità e sulla qualità delle prestazioni garantite, e, quindi, sui livelli essenziali di assistenza»⁷.

In questa prospettiva, sempre secondo un orientamento costante della Consulta, «la misura della compartecipazione deve essere omogenea su tutto il territorio nazionale, “giacché non sarebbe ammissibile che l’offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie Regioni”, considerato che “dell’offerta concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione” (sentenza n. 203 del 2008)»⁸.

Dati questi assiomi “incontrovertibili” – quantomeno ad assetto costituzionale invariato – va ricordato che, in materia di Lea alle Regioni è concessa solo una differenziazione in melius⁹, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Le Regioni, cioè, possono diversificare l’offerta sanitaria solo per quanto riguarda i c.d. “extra lea”, cioè per tutto quanto non è contenuto nell’elenco di cui al d.p.c.m. del 12 gennaio 2017, che – come noto – ha da ultimo aggiornato e riscritto i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie¹⁰. Anche la copertura finanziaria degli extra-Lea ricade interamente sulle Regioni, che a questo scopo possono introdurre misure aggiuntive di compartecipazione alla spesa¹¹.

Nel caso di cui al Fattore famiglia piemontese, il primo profilo di impugnazione (art. 3, comma 1, lett. a)) concerne la facoltà per le Regioni di integrare il sistema statale di compartecipazioni alla spesa socio-sanitaria, per prestazioni che sono ricomprese nei Lea.

In merito, la Corte costituzionale ha verificato se esista una competenza regionale ad intervenire sul piano quantitativo/finanziario dei Lea.

La risposta in merito è negativa, data «l’intangibilità delle quote di compartecipazione come fissate dalla normativa statale»¹². Già in precedenza, peraltro, la Corte costituzionale aveva ricordato che le prestazioni rientranti nei Lea sono definite tipologicamente, qualitativamente e per gli elementi di costo per gli assistiti. Tutti questi elementi rientrano nella potestà legislativa esclusiva statale (da esercitarsi previo coinvolgimento delle Regioni, attraverso l’intesa in Conferenza Stato Regioni)¹³.

Conseguentemente, nella sentenza n. 91 del 2020 il Giudice delle leggi ha escluso che il Fattore famiglia piemontese possa comportare alcuna integrazione normativa del regime statale delle compartecipazioni alle spese socio-sanitarie.

Si tratta di un’impasse solo apparente, poiché tale affermazione non ha impedito alla Corte di salvare la norma di cui all’art. 3, comma 1, lett. a), circoscrivendone l’operatività unicamente sui costi «relativi alle altre tipologie di prestazioni per le quali non opera il criterio di uniformità sull’intero territorio nazionale»¹⁴.

Secondo il dato testuale della sentenza n. 91 del 2020, i margini di intervento per le Regioni si esaurirebbero ai c.d. extra-lea, di cui sopra.

Tale soluzione però non sembra né l’unica percorribile, né quella effettivamente sposata dalla Corte. Il passaggio richiamato della sentenza, infatti, non chiarisce se il riferimento alle “altre tipologie di prestazioni” sia da considerarsi rispetto a tutte le prestazioni sanitarie, da cui discenderebbe una possibilità di modulare unicamente i costi delle prestazioni a carattere socio-sanitario (nell’ambito riservato alla competenza regionale residuale); ovvero se sia da considerarsi con riferimento agli spazi di manovra in ambito sanitario che lo stesso legislatore statale riserva alle Regioni (il c.d. super-ticket di 10 €).

Le due interpretazioni non sono confliggenti, poiché entrambe sembrano percorribili dal punto di vista della loro sostenibilità costituzionale.

Con riferimento alla prima, va ricordato che analoga soluzione è stata adottata dalla Regione Lombardia con la disciplina del “Fattore famiglia” lombardo, di cui alla legge regionale 27 marzo 2017 n. 10. L’ambito di applicazione del “Fattore famiglia” lombardo, infatti, ha espressamente escluso il settore sanitario, essendo circoscritto «nell’ambito sociale e nella quota a valenza sociale delle prestazioni sociosanitarie, nel sostegno per l’accesso all’abitazione principale, ad eccezione degli alloggi di edilizia residenziale pubblica, nei servizi scolastici e di formazione anche per favorire la libertà di scelta educativa, nel trasporto pubblico locale e nei servizi al lavoro» (art. 3, l. r. Lombardia n. 10 del 2017). La Regione Lombardia ha dunque optato per un meccanismo di valorizzazione delle famiglie con maggiori carichi che non interviene sui ticket sanitari.

Quanto alla seconda interpretazione, che apre ad una autonomia regionale in materia di compartecipazione alla spesa per i Lea, seppur limitata al c.d. super-ticket – tesi che sembrerebbe maggiormente avvalorata dalla Corte – si tratta di una autonomia che potrebbe definirsi “derivata”, poiché consegue a una disposizione normativa dello Stato (ex art. 6-quater, d.l. n. 300 del 2006, introduttivo della lettera p-bis)¹⁵.

Tale tesi peraltro era stata sostenuta anche dalla Regione Piemonte – nonché dal ricorrente¹⁶ – che nella propria memoria di costituzione ha precisato che l’unico spazio di operatività per il Fattore famiglia piemontese è quello riservato dall’art. 1, comma 796, lett. p-bis), legge n. 296 del 2006, relativo al c.d. super-ticket (su cui la Regione Piemonte è intervenuta optando per un regime alternativo al ticket fisso dei 10 euro, con la citata DGR n. 11-2490 del 2011), e perciò nel pieno rispetto della normativa nazionale¹⁷.

Su questa interpretazione sembra opportuno soffermarsi.

Viene, infatti, da chiedersi se siano legittime quelle forme di compartecipazione alla spesa che determinano una differenziazione su base regionale del diritto della popolazione assistita ad accedere alle prestazioni sanitarie comprese nei Lea.

Sono molteplici, infatti, le prestazioni incluse nei Lea per le quali è previsto il pagamento del ticket, differenziato a livello regionale. Si pensi alle visite specialistiche o agli esami di diagnostica strumentale e di laboratorio; o, ancora, alle cure termali che rappresentano prestazioni ricomprese nei Lea e – ad esclusione dei soggetti esenti – sono gravate dal super-ticket, applicato in modo disomogeneo nelle diverse Regioni in Italia e quindi il cui costo complessivo è diverso a seconda della regione di residenza.

Da un lato il legislatore statale – suffragato da una concorde giurisprudenza costituzionale – esercita la potestà di disciplinare in modo unitario la compartecipazione alla spesa sanitaria, per garantire un assetto unitario dei Lea, sia quantitativamente che qualitativamente; dall’altro e contemporaneamente il legislatore statale, introducendo la facoltà per le Regioni di applicare in autonomia il c.d. super-ticket, ha aperto a una differenziazione territoriale sulle soglie di accesso a prestazioni ricomprese nei Lea, che si riflette sull’eguaglianza nell’accesso alle cure.

Nelle Regioni che applicano misure alternative al super-ticket, infatti, la quota ricetta è rimodulata in base al reddito familiare oppure la rimodulazione è basata sul valore della ricetta con differenze sia per le fasce di reddito applicate, sia per le modalità di calcolo del reddito considerato, sia per le fasce di valore delle ricette.

Tale differenziazione rischia di essere irragionevole se riferita ai livelli essenziali delle prestazioni che, proprio ai sensi dell’art. 117, secondo comma, lett. m), Cost., devono essere garantiti in modo uniforme in tutto il territorio nazionale, non solo nell’an e nel quantum, ma anche nel costo.

 

3. L’assetto unitario della compartecipazione alla spesa sanitaria in Italia: sogno o realtà?

Come noto, la logica sottesa all’introduzione di meccanismi di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini è di generare comportamenti responsabili e controllare l’accesso ingiustificato alle prestazioni. La figura dei ticket sanitari però si è progressivamente trasformata¹⁸ in un importante capitolo di entrate per le Regioni in un periodo storico segnato da una consistente riduzione del finanziamento pubblico al Servizio Sanitario Nazionale (SSN)¹⁹.

La stessa giurisprudenza costituzionale ha rilevato che il ticket inizialmente «era concepito più in funzione di dissuasione dal consumo eccessivo di medicinali», ma con il passare del tempo è diventato sempre più un mezzo «per la riduzione della spesa pubblica in materia sanitaria»²⁰.

Dal punto di vista normativo, è interessante notare come la parziale regionalizzazione dei ticket sia avvenuta parallelamente alla trasformazione di questo strumento in un meccanismo di finanziamento delle prestazioni sanitarie, sempre più sottoposte ai limiti della finanza pubblica.

Intorno ai primi anni ’90 viene consentito alle Regioni di far fronte con risorse proprie «agli effetti finanziari conseguenti all’erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi»²¹. Per finanziare la corrispondente spesa è prevista la “facoltà” per le Regioni di aumentare – e quindi differenziare – i ticket previsti dalla legislazione nazionale (comma 2). Infine, le Regioni avrebbero potuto introdurre nuove “forme di partecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni da porre a carico dei cittadini” (comma 3).

Un dato da non trascurare è che tali norme hanno formalmente attribuito ai ticket una funzione di finanziamento della spesa – anche se solo di una spesa “aggiuntiva” – così abbandonando l’impostazione originaria, ossia di far diminuire la domanda (e quindi la spesa), e non certo di aumentarne il finanziamento.

In seguito, l’art. 4, comma 3, d.l. 18 settembre 2001, n. 347 recante “Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria”²², ha previsto che le Regioni potessero coprire eventuali disavanzi di gestione con l’introduzione di ulteriori misure di partecipazione alla spesa.

Le successive modifiche alla disciplina del ticket sanitario²³ sono concepite in risposta al problema della limitatezza delle risorse e della sostenibilità del debito pubblico – statale quanto regionale – principi che entrano così in bilanciamento con il diritto di accesso eguale alle cure.

Tali scelte hanno ottenuto il placet della Corte costituzionale che in alcune occasioni ha riconosciuto come legittimo il bilanciamento operato dal legislatore statale nella disciplina del super-ticket, sia quando è stato introdotto, sia quando è stato abolito (temporaneamente, a livello statale, ma rimesso alla discrezionalità degli enti territoriali a livello regionale).

Nella sentenza n. 203 del 2008, ad esempio, il giudice delle leggi ha ricordato che la spesa sanitaria deve necessariamente essere «compatibile con “la limitatezza delle disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare ^… al settore sanitario” (sentenza n. 111 del 2005)»²⁴. Di conseguenza, l’introduzione del super-ticket, vincolante per tutte le Regioni e finalizzata a finanziare almeno in parte il SSN, giustificava una limitazione «dell’autonomia legislativa concorrente delle Regioni nel settore della tutela della salute ed in particolare nell’ambito della gestione del servizio sanitario ^… alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della spesa»²⁵.

Può destare qualche perplessità che nella stessa pronuncia il Giudice delle leggi abbia valutato come legittima sia la norma che introduceva il super-ticket di dieci euro in modo omogeneo su tutto il territorio, sia la norma che ne ha ammesso l’applicazione differenziata a livello regionale, «nella considerazione bilanciata dell’equilibrio della finanza pubblica e dell’uguaglianza di tutti i cittadini nell’esercizio dei diritti fondamentali, tra cui indubbiamente va ascritto il diritto alla salute»²⁶.

Perplessità che non sembra diradarsi leggendo le motivazioni conclusive della sentenza n. 203 del 2008, dove scompare l’esigenza di stabilità finanziaria, e la Corte ribadisce che i criteri di compartecipazione alla spesa sanitaria devono essere omogenei, onde evitare differenziazioni passibili di minare l’eguaglianza nell’accesso alle prestazioni comprese nei Lea²⁷.

In un’altra pronuncia, la norma che aboliva (temporaneamente) il super-ticket, lasciando alle Regioni la possibilità di applicarlo o meno, in misura integrale o ridotta²⁸, è stata valutata come un intervento di coordinamento della finanza pubblica, legittimo nella misura in cui lascia «alle Regioni la possibilità di scegliere in un ventaglio di “strumenti concreti da utilizzare per raggiungere gli obiettivi di riequilibrio finanziario”»²⁹. Lo Stato, infatti, con la norma in questione ha trasferito alle Regioni la competenza a definire il dettaglio della compartecipazione alla spesa sanitaria, fissandone solo il limite complessivo, pari al gettito che deriverebbe da un’applicazione uniforme del super-ticket di 10 euro.

Nel ragionamento seguito dalla Corte, le norme oggetto di impugnazione «non contraddicono l’omogeneità delle forme di compartecipazione alla spesa, dal momento che esse si limitano a consentire una contenuta variabilità dell’importo del ticket fra Regione e Regione, pur sempre entro una soglia massima fissata dallo Stato»³⁰.

La Corte, in altri termini, ha valutato legittima la “regionalizzazione” del super-ticket perché le differenziazioni prodotte dai sistemi regionali di compartecipazione alla spesa nell’accesso alle prestazioni sanitarie sarebbero «contenute».

In effetti, se si guarda all’ammontare complessivo del fondo sanitario nazionale, pari a circa 114,4 miliardi (2019), la quota raccolta con i ticket (farmaci e prestazioni) ammonta a circa 3 miliardi. Di questi tre miliardi, la quota del super-ticket non supera i 400 milioni di euro. In questo senso, a confronto con i 114,4 miliardi del Fondo sanitario nazionale, 400 milioni di euro possono apparire una cifra “contenuta”.

Eppure, se si osservano i dati sulle differenze ragionali prodotte dai ticket, emergono valori che non sembrano così trascurabili. Diversi studi, infatti, dimostrano che l’autonomia con cui le Regioni hanno introdotto sistemi di compartecipazione alla spesa sanitaria ha generato una vera e propria “giungla dei ticket”³¹. Le differenze regionali riguardano sia le prestazioni su cui vengono applicati i ticket (farmaci, prestazioni ambulatoriali e specialistiche, pronto soccorso, etc.), sia gli importi che i cittadini sono tenuti a corrispondere, sia le regole utilizzate per definire le esenzioni.

Intorno agli anni 2000, mentre è stata abolita, a livello nazionale, ogni forma di partecipazione degli assistiti per l’assistenza farmaceutica, la maggior parte delle Regioni, proprio per fare fronte al proprio disavanzo, hanno introdotto sui farmaci di “fascia A” specifiche forme di compartecipazione alla spesa farmaceutica (i ticket per i farmaci), che in genere consistono in una quota fissa per ricetta o per confezione, e ne hanno regolato le esenzioni (art. 5 del decreto-legge n. 347 del 2001).

Questo mosaico normativo si è rivelato un moltiplicatore delle differenze regionali sugli importi totali dei ticket.

Tali disuguaglianze si accentuano considerando separatamente l’impatto del ticket sui farmaci e quello per le prestazioni. In particolare, se il dato della quota pro-capite totale per i ticket oscilla da € 88 in Valle d’Aosta a € 33,7 in Sardegna, per i farmaci tale quota varia da € 36,2 in Campania a € 16 in Piemonte, mentre per le prestazioni specialistiche va dai € 64,2 della Valle d’Aosta agli € 8,5 della Sicilia³².

La variabilità dei sistemi di compartecipazione al costo può determinare condizioni di diseguaglianza tra i cittadini, poiché a seconda della regione di residenza i cittadini sono costretti a corrispondere per le stesse prestazioni importi diversi³³.

Alla evidente variabilità derivante dall’articolazione del sistema di compartecipazione si aggiunge la variabilità delle esenzioni.

A livello nazionale sono previste esenzioni per specifiche condizioni di salute (alcune patologie croniche, specifiche malattie rare, gravidanza, invalidità), per alcune attività di prevenzione, o per alcune categorie di cittadini individuate in base all’associazione tra condizioni personali, sociali e reddituali.

A livello regionale, invece, le esenzioni previste dallo Stato sono state di frequente estese a ulteriori condizioni di salute o a ulteriori categorie di cittadini oppure sono stati modificati i limiti di reddito. Ad esempio, in alcune regioni sono esenti tutti i disoccupati, i lavoratori in cassa integrazione o in mobilità o con contratto di solidarietà, in altre regioni sono esenti dalla partecipazione al costo i figli a carico dal terzo in poi, in altre sono esenti gli infortunati sul lavoro per il periodo dell’infortunio o affetti da malattie professionali, i danneggiati da vaccinazione obbligatoria, trasfusioni, somministrazione di emoderivati, le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata e familiari, i residenti in zone terremotate.

Se l’assistenza sanitaria deve essere disponibile su tutto il territorio nazionale secondo un medesimo principio di equità nell’accesso ai Lea, il sistema della compartecipazione dovrebbe probabilmente essere ridefinito, alla luce della duplice natura del ticket, in quanto trattasi di una misura volta al contempo a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni, favorendone una richiesta appropriata, e ad ottenere un gettito finanziario per le regioni.

Su questo, la giurisprudenza costituzionale solo di recente sembra aver preso una posizione più lineare.

Ancora nel 2011 la Corte costituzionale ha ribadito che il fine del contenimento della spesa può giustificare l’introduzione di forme di compartecipazione ancorché con effetti differenziati sul territorio nazionale.

Ad esempio, nella sentenza n. 330 del 2011, sulla disciplina dei ticket farmaceutici, la Corte costituzionale ha avuto modo di precisare che, sebbene l’erogazione dei farmaci rientri nei Lea, che sono dotati di una “generale finalizzazione egualitaria”, ciononostante «una Regione possa differenziare per il suo territorio il livello di rimborsabilità dei farmaci», purchéquesto avvenga attraverso un provvedimento amministrativo e purché «la Regione operi al fine del contenimento della propria spesa farmaceutica»³⁴.

In questo passaggio, dunque, la Corte ha valutato come legittima la differenziazione regionale nell’accesso ai farmaci unicamente perché tale differenziazione consentiva di «coniugare “una necessaria opera di contenimento della spesa farmaceutica” con la garanzia che continuino “ad erogarsi a carico del Servizio sanitario nazionale i farmaci reputati ^… idonei a salvaguardare il diritto alla salute degli assistiti” (citata sentenza n. 44 del 2010)»³⁵.

L’esigenza di contenimento della spesa è espressamente indicata come la ratio dell’introduzione di forme di compartecipazione alla spesa anche nella già citata sentenza n. 187 del 2012, dove la Corte ha precisato che «la disciplina in materia di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie persegue un duplice scopo: “l’esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della spesa sanitaria e la necessità di garantire, nello stesso tempo, a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (entrambe fornite di basi costituzionali ^…)”»³⁶.

In questo quadro giurisprudenziale la soluzione di continuità è senza dubbio segnata dalla sentenza n. 275 del 2016 che ha espressamente chiarito che «una volta normativamente identificato, il nucleo invalicabile di garanzie minime per rendere effettivo il diritto allo studio e all’educazione degli alunni disabili non può essere finanziariamente condizionato in termini assoluti e generali» poiché è la tutela dei diritti fondamentali a pesare sul bilancio e non l’equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione³⁷.

Si tratta di una pronuncia di assoluto rilievo, poiché ha precisato – in una fase successiva all’introduzione in Costituzione del principio dell’equilibrio di bilancio – che per alcuni tipi di prestazioni attinenti alla tutela di diritti fondamentali non è ammesso un bilanciamento “paritario” con il principio dell’equilibrio di bilancio³⁸, rievocando così la teoria delbilanciamento ineguale, secondo la felice formula coniata da autorevole dottrina ben prima della modifica costituzionale del 2012 ³⁹.

Dalla richiamata pronuncia sembra potersi inferire che una differenziazione territoriale nell’acceso alle prestazioni rientranti nell’elenco fissato dal legislatore con i Lea – benché giustificata da ragioni di stabilità finanziaria – non possa ritenersi pienamente legittima⁴⁰.

In proposito, merita un cenno la modifica al sistema di compartecipazioni alla spesa sanitaria intervenuta con la legge 27 dicembre 2019, n. 160 (Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2020 e bilancio pluriennale per il triennio 2019-2021) che ha – si spera definitivamente – abolito la quota di compartecipazione al costo delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, facendo cessare, a decorrere dal 1° settembre 2020, le misure alternative adottate dalle Regioni ai sensi della lettera p-bis) del comma 796, l. 296 del 2006.

Questa modifica può essere salutata con favore, perché sembra il preludio a una riforma complessiva del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria, mirata a garantire maggiore eguaglianza nell’accesso alle prestazioni essenziali⁴¹.

Al contempo, però, l’introduzione di tale norma non può non sollevare qualche interrogativo sulla effettiva portata del Fattore famiglia piemontese con riferimento alla compartecipazione alla spesa sanitaria. Se l’unico spazio di operatività riconosciuto come legittimo dalla Corte costituzionale riguarda il super-ticket, una volta abolito questo “ambito” dalla legge di bilancio per il 2020, l’art. 3, comma 1, lett. a) della l. r. 16 del 2019 rischia di essere svuotato di ogni efficacia, a meno che non si ritenga che il Fattore famiglia piemontese possa intervenire anche sulla compartecipazione alla spesa riferita agli extra-lea. In questo caso, allora, l’ambito applicativo della norma regionale impugnata potrebbe sopravvivere all’abrogazione del super-ticket.

 

4. Il fattore famiglia piemontese e la sua compatibilità con l’Indicatore di situazione economica equivalente (Isee).

La seconda censura proposta nel ricorso statale riguardava la compatibilità a Costituzione dell’art. 4, l. r. Piemonte n. 16 del 2019, nella parte in cui demanda alla Giunta regionale la «definizione di specifiche agevolazioni integrative di quelle previste dalla normativa statale» nell’attuazione del Fattore famiglia.

Secondo il ricorrente tale norma sarebbe illegittima perché si sovrapporrebbe all’Isee, ossia ai criteri stabiliti dallo Stato per l’accesso alle prestazioni sociali agevolate.

A titolo ricognitivo, va rilevato che la disposizione impugnata attiene a un ambito materiale in cui concorrono la competenza esclusiva statale a fissare i livelli essenziali delle prestazioni sociali (c.d. Liveas) e la competenza residuale regionale in materia di servizi sociali⁴².

Come nel caso dei Lea, anche con riferimento ai Liveas l’esercizio della competenza legislativa esclusiva a determinare le prestazioni comprese nei servizi sociali non comporta la regolazione di tutte le fattispecie, «e dunque non esclude, ^… che le Regioni e gli enti locali possano garantire, nell’ambito delle proprie competenze, livelli ulteriori di tutela»⁴³.

Secondo la Corte costituzionale la censura sull’art. 4 della l.r. n. 16 del 2019 è perciò infondata perché tale disposizione è destinata ad intervenire nell’ambito “extra-Liveas”, ossia nell’ambito in cui si «riespande la generale competenza della Regione sulla materia, residuale, oggetto di disciplina (sentenza n. 222 del 2013)»⁴⁴.

Peraltro, sempre la Corte ricorda che è la stessa disciplina statale in materia di Isee a fare salve le competenze regionali sulla formazione, programmazione e gestione delle politiche sociali⁴⁵. Il d.P.C.m. n. 159 del 2013, infatti, se da un lato identifica gli «standard strutturali e qualitativi delle prestazioni, da garantire agli aventi diritto su tutto il territorio nazionale in quanto concernenti il soddisfacimento di diritti civili e sociali … tutelati dalla Costituzione»⁴⁶, al contempo lascia «ampi spazi normativi alle Regioni nel campo delle politiche sociali»⁴⁷.

Secondo una giurisprudenza consolidata⁴⁸, «la determinazione dell’ISEE, delle tipologie di prestazioni agevolate, delle soglie reddituali di accesso alle prestazioni e, quindi, dei LIVEAS incide in modo significativo sulla competenza residuale regionale in materia di «servizi sociali» e, almeno potenzialmente, sulle finanze della Regione, che sopporta l’onere economico di tali servizi»⁴⁹.

In questa prospettiva, la disposizione regionale impugnata rappresenta – nel ragionamento del Giudice delle leggi – «la necessaria proiezione nel programma e nel bilancio dell’ente territoriale delle modalità e dei costi di erogazione dei servizi»⁵⁰.

Trattandosi di interventi che ricadono interamente nella competenza residuale della Regione, la loro quantificazione economica diventa una operazione funzionale a garantire il buon andamento dell’amministrazione, che implica non solo la programmazione degli interventi sociali ma anche la quantificazione e la copertura dei relativi oneri.

 

5. Uno sguardo d’insieme.

Della sentenza in commento non deve sfuggire un passaggio, che a una lettura veloce rischierebbe di essere trascurato, o di passare come mero obiter dictum. Il riferimento è al penultimo periodo del “considerato in diritto n. 3”, dove la Corte, a giustificazione della interpretazione costituzionalmente orientata dell’art. 3, comma 1, lett. a), l.r. 16 del 2019, evoca la ratio legis che ha ispirato il legislatore piemontese sul Fattore famiglia e a cui la norma impugnata è orientata.

Il Giudice delle leggi, infatti, sembra prestare particolare attenzione alle ragioni che hanno condizionato l’istituzione del Fattore famiglia, individuate nella possibilità di «favorire l’accesso e la fruizione delle prestazioni in relazione alla situazione complessiva della famiglia»⁵¹.

La legge sul Fattore famiglia piemontese, infatti, è considerata come un «intervento d’insieme» che peraltro si pone in continuità con le misure adottate negli ultimi anni dal Piemonte in materia di assistenza sociale⁵². Si tratta cioè di uno strumento di vitale importanza che si rivolge a tutela di un soggetto della società, quale è la famiglia, che specie in presenza di carichi consistenti – come il numero di figli o le persone affette da disabilità – si trova in una posizione di debolezza.

In proposito, il Rapporto Istat 2020 sulle famiglie in povertà rivela che le famiglie con un maggior numero di componenti registrano un’incidenza di povertà assoluta più elevata: 11,1% tra quelle con due figli minori e 19,7% tra quelle con tre o più figli, a fronte di un dato medio nazionale del 7%⁵³.

Fra le cause che pongono questo prezioso elemento della società in una situazione di fragilità va probabilmente annoverata la scarsità delle risorse destinate ai nuclei familiari, sia a confronto con quanto destinato alla famiglia da altri Paesi europei⁵⁴, sia a confronto con quanto destinato nel nostro Paese ad altri settori del sociale⁵⁵.

A questi dati – che in qualche modo sono indicativi delle tensioni cui è sottoposta la famiglia in Italia, soprattutto in considerazione del numero di figli – si aggiunga che le misure fiscali attualmente previste a livello nazionale a beneficio delle famiglie numerose sono tutt’altro che soddisfacenti.

Emblematico è lo strumento dell’Indicatore della situazione economica equivalente (Isee) che, istituito originariamente con d. lgs. 31 marzo 1998, n. 109 «al fine di assicurare una maggiore equità del sistema della compartecipazione alla spesa sanitaria e delle relative esenzioni e per la disciplina dei criteri unificati di valutazione della situazione economica dei soggetti che richiedono prestazioni sociali agevolate nei confronti di amministrazioni pubbliche»⁵⁶, in molti casi ha addirittura alimentato le disuguaglianze, invece di colmarle.

L’Isee, infatti, avrebbe dovuto migliorare il c.d. universalismo selettivo del nostro sistema di welfare⁵⁷, attraverso l’introduzione di criteri ulteriori rispetto a quello del reddito imponibile IRPEF per valutare la ricchezza (o la povertà) dei soggetti richiedenti prestazioni sociali agevolate. Tuttavia, l’ampia discrezionalità accordata fin dal principio all’ente erogatore ha “tradito” l’aspirazione dell’Isee di rappresentare uno strumento di maggiore eguaglianza e giustizia⁵⁸.

È così progressivamente emersa l’esigenza di prevedere nuovi indicatori della situazione reddituale accanto a quelli già esistenti, in grado di fotografare le condizioni economiche reali dei nuclei familiari, considerando, per esempio, il numero di persone e l’eventuale presenza di anziani o portatori di handicap. Sono molteplici gli interventi correttivi che si sono susseguiti negli anni, il più importante dei quali risale al 2015⁵⁹, e il più recente al 2019⁶⁰, nessuno dei quali però sembra aver segnato quel cambio di registro che le parti sociali si attendevano⁶¹.

Nelle more di un intervento decisivo da parte dello Stato, a livello territoriale sono fioriti diversi modelli “integrativi” all’Isee.

Oltre al caso del Fattore famiglia lombardo del 2012 di cui si è già fatto menzione, va annoverata anche l’esperienza della Toscana che ha introdotto alcune modifiche (seppur marginali) sulla modalità di calcolo dell’Isee, soprattutto rivolte alla tutela della non-autosufficienza⁶². La provincia di Trento, invece, ha percorso la strada di una misura alternativa all’Isee, denominata ICEF (Indicatore della Condizione Economica delle Famiglie)⁶³.

Si tratta di tentativi che partono dalla “periferia” ma che sono il sintomo dell’inadeguatezza dell’attuale sistema statale di deduzioni e detrazioni riservato alle famiglie numerose, e che dovrebbe perciò essere sostituito da meccanismi alternativi, come il quoziente familiare francese, o quanto meno da una adeguata revisione (in aumento) delle detrazioni, in attuazione dell’art. 31 Cost.

In Germania, per esempio, vige il principio che impone la garanzia del “minimo esistenziale fiscale” e la conseguente esenzione fiscale. L’art. 6, comma 1, L.F. (secondo cui “il matrimonio e la famiglia sono sotto la tutela particolare dell’ordinamento giuridico”) esige che, quando si tassa una famiglia, il livello minimo di sussistenza di tutti i componenti della famiglia deve rimanere esente da imposte. In proposito, il Tribunale costituzionale federale tedesco con una giurisprudenza consolidata ha riconosciuto che il familienexistenzminimum deve dunque costituire il livello di base per l’applicazione dell’imposta sul reddito⁶⁴.

Rispetto alla richiamata giurisprudenza del BVerfG, la Corte costituzionale italiana sembra mantenere una posizione di self-restaint in materia di misure fiscali e favor familiae, considerando che l’ultimo monito rivolto espressamente al legislatore statale risale alla sentenza n. 358 del 1995⁶⁵.

In quest’ottica, il recente favor del Giudice delle leggi per le iniziative regionali di tutela delle famiglie numerose e della non-autosufficienza, legittimando interventi che rispondono al bisogno di una maggiore giustizia sociale, potrebbe far presagire che i tempi sono maturi per una presa di posizione più marcata nei confronti dello Stato⁶⁶.